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자료실

제목
공제급여기준
작성일
2019.12.18
작성자
학생건강공제회
게시글 내용

공제급여기준

 

 

개정일: 2019.06.09

제정일: 1999.03.01

 

담당부서: 학생건강공제회(02-2123-3350, 033-760-5430)

 

 

1장 총칙

 

1(목적)

이 기준은 공제회 정관 제33, 34, 35, 37조에서 위임된 연세학생건강공제회의 공제급여에 관하여 필요한 사항을 규정할 목적으로 한다.

 

2(공제급여의 범위)

공제회원에 대한 공제급여의 범위는 국민건강보험법에 준한다.

 

3(공제급여의 담당)

공제회에서 지급하는 일체의 공제급여는 특별한 경우를 제외하고는 공제회 사무실에서 행한다.

 

 

2장 공제급여 기준

 

4(공제급여 범위)

공제회의 공제급여 범위는 연세학생건강공제회 정관 제6조에 의한 공제회원에 한하여 다음의 규정에 따른다.

 

1. 급여요율

외래

공제급여요율

비고

의원 (1)

급여본인부담금의 50%

 

병원 (2)

급여본인부담금의 40%

 

종합병원 (3차종합)

급여본인부담금의 30%

 

상급종합병원 (3차전문)

급여본인부담금의 20%

 

교내 건강(관리)센터

본인부담금의 90%

일부 비급여 진료 및 약조제시 본인부담 100%

입원

공제급여요율

비고

모든 의료기관

급여본인부담금의 30%

 

) 위 표의 공제는 국민건강보험 처리 되는 급여본인부담 부분만 가능하며, 보건복지부에서 개정·고시한 국민건강보험법, 시행령, 시행규칙을 기준으로 적용하였다.

영수증 제출 시 급여와 국민건강보험 처리 안 되는 비급여가 구분·표시된 형식의 진료비 계산서·영수증으로 제출하여야 한다.

공제급여는 급여본인부담금의 공제급여요율만큼 계산되며, 실제 급여본인부담금을 초과하지 않는다.

의료급여 2, 차상위 건강보험 전환자인 경우 급여본인부담금 전액 공제. , 일반환자와 동일하게 본인부담률이 적용되는 진료항목(식대, 선별급여 등)은 일반환자 외래, 입원 공제급여요율에 준하여 공제된다.

보건소, 보건지소, 보건진료소 외래일 경우 급여본인부담금+공단부담금이 12,000원 이하이면 정액본인부담금, 초과하면 급여본인부담금의 50% 공제된다.

한 학기 공제급여 한도는 외래, 입원 통합 100만원으로 한다.

영수증은 직전학기 분부터 소급 적용된다.(해당학기 진료 분은 최대 다음 학기 이내에만 접수 가능)

예약진료비는 공제급여에서 제외한다.

 

2. 장제급여

장제급여는 건당 100만원으로 한다.

 

5(공제급여 지급제한)

현행 국민건강보험법에 비급여 대상 항목과 공제회에서 정한 경우는 원칙적으로 공제급여대상에서 제외된다.

1. 비급여 대상 항목은 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항과 같으며, 발행 영수증 표기 형식과는 관계없이 공제 대상에서 제외한다.

2. 교통사고, 폭력, 자해 등 지불책임이 본인에게 있을 때

3. 약국에서 구입한 모든 의약품비

4. 기타 이사회에서 사정한 경우

 

 

3장 공제급여 청구 및 지급

 

6(청구)

공제회원은 전국에 있는 모든 의료기관에서 국민건강보험혜택을 받은 후 공제회에 공제급여를 청구할 수 있다.

 

7(지급)

공제회에서는 접수서류에 의거하여 회원에게 지급한다.

 

 

4장 부칙

 

8

청구(6) 및 지급(7)은 신촌 및 원주 사무실 어디서나 접수 가능하며, 공제회는 정해진 절차에 의해 지급한다.

 

9

공제급여 지급제한(5)에 해당하는 경우라도 이사회의 협의에 의해 적절한 사유가 인정될 시에는 지급제한에 대한 예외사항을 둘 수 있다.

 

10(지정병원)

삭제

 

11(보완)

공제급여 기준에 명시되지 않은 사항은 국민건강보험법에 따른다.

 

12(공제급여 기준 개정)

본 공제급여 기준은 이사회의 결의에 의하여야 한다.

 

13(공제급여 기준의 효력)

(1) (시행일) 이 개정규정(전면개정)은 공표된 시행일부터 시행한다.